ESENTI DA BOLLO

ai sensi D.P.R. 642/1972, tabella B

 punto 27 bis (onlus)

Imposta di Bollo

di euro 16,00*

(contrassegno telematico)
Regione Piemonte

Direzione regionale Istruzione, Formazione e Lavoro

Settore Politiche del Lavoro

Via Magenta, 12

10128 Torino

politichedellavoro@cert.regione.piemonte.it

Incubatore certificato
Legale rappresentante

Sede legale
Via	n.
Città Prov.( )	Cap
Tel.

e-mail:
PEC:
Partita IVA	Cod. fiscale

*L’adempimento relativo all’imposta di bollo (pari a Euro 16,00 ai sensi di legge, salvo successive modificazioni) è assicurato mediante:

annullamento e conservazione in originale della marca da bollo presso la sede del soggetto;

inoltro, in allegato al modulo dell’istanza, di copia della marca da bollo annullata, dalla quale si evinca il numero identificativo (seriale);

dichiarazione che la marca da bollo in questione non è stata utilizzata né sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento.

Oggetto:	Istanza di iscrizione all’Elenco regionale di soggetti specializzati nella realizzazione di servizi di sostegno alla creazione di start up innovative sul territorio piemontese.

In riferimento all’oggetto:

il sottoscritto

residente a in via

codice fiscale telefono:

e-mail:

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i, e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art.75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà.

in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente

Le istanze devono essere inviate secondo la modalità indicata nell’Avviso pubblico.

MODELLO PREDISPOSTO DALL’AMMINISTRAZIONE REGIONALE

R I C H I E D E

l’iscrizione all’Elenco di soggetti specializzati nella realizzazione di Servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative sul territorio piemontese

D I C H I A R A

1. di aver preso integralmente visione:

a) della deliberazione (D.G.R. n. 19-5831 del 21.10.2022) che ha disposto l’aggiornamento dell’Elenco regionale;

b) della determinazione n. 640 del 15.11.2022 che ha previsto le procedure ed i termini per l’iscrizione all’Elenco regionale;

c) del relativo Avviso pubblico per la presentazione dell’istanza di iscrizione.

2. di rientrare nella categoria di Incubatore certificato

3. che alla data di presentazione dell’istanza:

- il numero totale dei soci è: n.

- il numero dei dipendenti è: n.

4. di essere in regola con i contributi previdenziali e fiscali, nonché con la normativa vigente in materia di sicurezza sul lavoro.

D I C H I A R A I N O L T R E

che l’allegata copia dello Statuto è conforme all’originale;

di essere a conoscenza delle cause di cancellazione dall’Elenco regionale previste dal punto 6 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 640 del 15.11.2022.

IL SOTTOSCRITTO, SI IMPEGNA A:

- rendere disponibili all’Amministrazione regionale le informazioni ed i documenti da questa richiesti, nonché a sottoporsi ai controlli, anche in loco, previsti dal punto 5 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 640 del 15.11.2022;

- dare tempestiva comunicazione all’Amministrazione regionale circa l'eventuale sostituzione della persona del legale rappresentante, nonché di variazioni relative alle condizioni di ammissibilità previste dal punto 7 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 640 del 15.11.2022.

Il legale rappresentante dichiara di aver ricevuto le informazioni di cui all’art.13 del Regolamento (UE) n. 679/2016 sulla raccolta e trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dagli artt. da 15 a 22 del citato Regolamento. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere consapevole che tali dati saranno utilizzati per gestire la richiesta medesima, nonché le indagini statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie.

LUOGO E DATA

FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

ALLEGATI OBBLIGATORI

(la cui assenza comporta l’immediata reiezione dell’istanza):

copia dello Statuto;

elenco delle sedi individuate come “Sportello per la creazione di start up innovative” e copia di idonea documentazione in merito alla loro disponibilità (copia dei contratti di locazione, sublocazione, di comodato e di servizi regolarmente registrato secondo le disposizioni vigenti);

dichiarazione sullo status del soggetto richiedente alla data di presentazione dell’istanza d’iscrizione;

curriculum aziendale del soggetto richiedente con specifico riferimento alle attività svolte per servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative nei 36 mesi antecedenti la data di presentazione dell’istanza d’iscrizione; al curriculum devono essere allegati:

elenco di persone fisiche già assistite con servizi consulenziali ad aspiranti imprenditori (assistenza ex ante), indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura, fatta eccezione per il caso in cui i servizi siano stati erogati in forma gratuita all’utente; in questo caso occorre allegare una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da cui si rilevi che i servizi sono stati erogati in forma gratuita all’utente;

elenco di start up innovative già assistite con consulenza e tutoraggio (assistenza ex post), indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura;

elenco nominativo delle figure professionali interne o esterne (con allegati i relativi curriculum vitae, in formato Europass, aggiornati sul trattamento dei dati personali ai sensi del vigente “Regolamento privacy”) che realizzano, per il soggetto richiedente, servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative con l’indicazione del rapporto contrattuale in essere alla data di presentazione dell’istanza d’iscrizione;

copia delle convenzioni o degli accordi stipulati con Università ed Enti di ricerca pubblici del territorio piemontese nei 36 mesi precedenti all’istanza di iscrizione;

prospetto dei dati estratti dai bilanci o dai documenti contabili finanziari relativi agli ultimi due esercizi di gestione.

Per eventuali informazioni e chiarimenti rivolgersi alla Direzione regionale Istruzione, Formazione e Lavoro - Settore Politiche del Lavoro

Funzionario referente:

Benassi Marisa	marisa.benassi@regione.piemonte.it	tel. 0321-698734

Per informazioni sulla firma digitale si può consultare il sito: https://www.agid.gov.it/it/piattaforme/posta-elettronica-certificata

DITTA INDIVIDUALE

GOBELLO

2022-11-17

Settore Sistemi Informativi