Allegato B

MODELLO DI DOMANDA PER GLI ORGANISMI COLLETTIVI DI DIFESA (d.lgs 29 marzo 2004, n. 102) PER LA RICHIESTA DEL CONTRIBUTO REGIONALE RIGUARDANTE PREMI ASSICURATIVI PER POLIZZE IN CAMPO ZOOTECNICO (ANNO 2021) – legge regionale 29 dicembre 2015, n. 28

Alla Regione Piemonte

Assessorato Agricoltura, Cibo, Caccia e Pesca

Direzione Agricoltura e Cibo

Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche

PEC: produzioni.agricole@cert.regione.piemonte.it

Il sottoscritto……………………………………………………, in qualità di legale rappresentante dell’Organismo collettivo di difesa …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

C.F……………………………………………

Nato il……………………………………, a……………………………………………...(Prov.)…………..

Nazione……………………………..

richiede il contributo regionale previsto dalla legge regionale n. 28/2015 e dalla D.G.R. n. 25 – 3512 del 9 luglio 2021, al fine della concessione ed erogazione del medesimo ai beneficiari finali, ovvero le aziende zootecniche proprie associate che hanno stipulato polizze zootecniche soggette ad agevolazione, ai sensi della norma sopra richiamata.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui agli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazIone amministrativa)

DICHIARA

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

di essere il rappresentante legale dell’Organismo collettivo di difesa la cui ragione sociale è:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

Sede legale (indirizzo):…………………………………………………………………………………….

CAP………………….Città…………………………………………………………….(Prov.)……………

Tel. Fisso (Campo facoltativo)……………………………………………………………………………..

Tel. cellulare (Campo facoltativo)………………………………………………………………………….

PEC……………………………………………………………………………………………………………

P. IVA/C.F...…………………………………………………………………………………………………..

DICHIARA INOLTRE CHE

gli importi dei contributi richiesti sono indicati nel modello allegato C ;

i dati dei singoli associati assicurati e beneficiari del contributo regionale e relativi alla consistenza dei capi allevati e alla tipologia produttiva, nonché le dichiarazioni relative alla definizione di piccola e media impresa e di non rientrare nella definizione di impresa in difficoltà (dichiarazione non necessaria in caso di aiuti erogati per lo smaltimento dei capi morti), sono presenti nei pertinenti fascicoli aziendali nel Sistema Informativo Agricolo Piemontese.

il contributo regionale verrà concesso ed erogato al beneficiario finale proprio associato al termine della procedura di verifica, conclusasi positivamente, sugli aiuti ricevuti e sul rispetto del principio Deggendorf, riportando altresì sia nel provvedimento di concessione, sia in quello di erogazione, l’indicazione dell’avvenuta acquisizione delle predette visure ed i relativi codici, compreso il codice SIAN-COR rilasciato dal SIAN nel provvedimento di concessione.

DICHIARA INFINE

che il conto corrente bancario da utilizzare per ricevere il contributo regionale di cui al presente bando è registrato nel Sistema Informativo Agricolo Piemontese ed è il seguente:

CODICE IBAN:………………………………………………………………………………….

ALLEGA

La documentazione, qualora necessaria, per la richiesta di informativa antimafia (D.Lgs n. 159/2011, art. 91),

La dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà se si sia soggetti o meno alla ritenuta d’acconto ai sensi dell’art. 28 del DPR n. 600/73,

copia scansionata (in formato file PDF) fronte retro di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante dell’azienda richiedente il contributo (non necessario se il modulo viene firmato digitalmente).

Data…………………………

Luogo,………………………… Firma del legale rappresentante…………………….

(per esteso e leggibile, qualora non si usi una firma digitale)

Informativa sul trattamento dei dati personali

ai sensi dell’art. 13 GDPR 2016/679 e del d.lgs 196/2003

La informiamo che i dati personali da Lei forniti alla Direzione Agricoltura e Cibo della Regione Piemonte – Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche, saranno trattati secondo quanto previsto dal “Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento Generale sulla Protezione dei dati, di seguito GDPR)”.

i dati personali da Lei dichiarati nella domanda verranno raccolti e trattati nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e tutela della riservatezza, con modalità informatiche ed esclusivamente per finalità connesse all’espletamento delle funzioni istituzionali definite nella legge regionale n. 28/2015;

l’acquisizione dei Suoi dati ed il relativo trattamento sono obbligatori in relazione alle finalità sopradescritte; ne consegue che l’eventuale rifiuto a fornirli potrà determinare l’impossibilità del Titolare del trattamento ad erogare il servizio richiesto;

I dati di contatto del Responsabile della protezione dati (DPO) sono dpo@regione.piemonte.it;

Il Titolare del trattamento dei dati personali è la Giunta regionale, il Delegato al trattamento dei dati è il responsabile pro-tempore del Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche;

i Suoi dati saranno trattati esclusivamente da soggetti incaricati e responsabili individuati dal Titolare o da soggetti incaricati individuati dal Responsabile (esterno), autorizzati ed istruiti in tal senso, adottando tutte quelle misure tecniche ed organizzative adeguate per tutelare i diritti, le libertà e i legittimi interessi che Le sono riconosciuti per legge in qualità di Interessato;

i Suoi dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (d.lgs. 281/1999 e s.m.i.);

i Suoi dati personali sono conservati per un periodo di 15 anni dalla data di pagamento del saldo (piano di fascicolazione e conservazione dell’Ente);

i Suoi dati personali non saranno in alcun modo oggetto di trasferimento in un Paese terzo extraeuropeo, né di comunicazione a terzi fuori dai casi previsti dalla normativa in vigore, né di processi decisionali automatizzati compresa la profilazione.

Potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del regolamento UE 679/2016, quali: la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; avere la conoscenza delle finalità su cui si basa il trattamento; ottenere l’accesso ai propri dati, la portabilità, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, la limitazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso, rivolgendosi al Titolare, al Responsabile della protezione dati (DPO) o al Responsabile del trattamento, tramite i contatti di cui sopra o il diritto di proporre reclamo all’Autorità di controllo competente (garante@gpdp.it).

Settore Sistemi Informativi

2016-09-23