Allegato A

MODELLO DI DOMANDA PER AZIENDE ZOOTECNICHE, PER LA RICHIESTA DEL CONTRIBUTO REGIONALE RIGUARDANTE PREMI ASSICURATIVI PER POLIZZE IN CAMPO ZOOTECNICO (ANNO 2021) – legge regionale 29 dicembre 2015, n. 28

Alla Regione Piemonte

Assessorato Agricoltura, Cibo, Caccia e Pesca

Direzione Agricoltura e Cibo

Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche

PEC: produzioni.agricole@cert.regione.piemonte.it

Il sottoscritto……………………………………………………, in qualità di legale rappresentante dell’azienda …………………………………………………………………………………………… nato il……………………………………, a……………………………………………...(Prov.)…………..

Nazione………………………………………….

richiede il contributo regionale previsto dalla legge regionale n. 28/2015 e dalla D.G.R. n. 25 – 3512 del 9 luglio 2021, destinato alle aziende agricole che hanno stipulato polizze assicurative zootecniche soggette ad agevolazione per il 2021, ai sensi della norma sopra richiamata.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui agli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazone amministrativa),

DICHIARA

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

di essere il rappresentante legale dell’Azienda la cui ragione sociale è ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sede legale (indirizzo):…………………………………………………………………………………….

CAP………………….Città…………………………………………………………….(Prov.)……………

CUAA:…………………………………

Sede allevamento (comune): ……………………………………………………………………………..

Tel. Fisso (Campo facoltativo)……………………………………………………………………………..

Tel. cellulare (Campo facoltativo)………………………………………………………………………….

PEC……………………………………………………………………………………………………………

P. IVA\C.F……………………………………………………………………………………………………..

RICHIEDE

il contributo per la/e seguente/i garanzia/e assicurativa/e (barrare la casella corrispondente alle garanzie per le quali viene richiesto il contributo regionale ed indicare l’importo del premio versato e del contributo richiesto, rispettando per quest’ultimo le percentuali massime di aiuto sotto specificate):

 spese di smaltimento dei capi morti in allevamento per qualunque causa (mortalità ordinaria, epizoozie, calamità naturali..):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €…………………….

Importo del contributo regionale richiesto: €……………………………

(percentuali di aiuto ammissibili rispetto al premio assicurativo: fino al 50% per le spese di rimozione dei capi morti, fino al 25% per le spese di distruzione dei medesimi, fino al 25% complessivo qualora il certificato assicurativo non sia articolato per distinguere le quote parti del premio relative a raccolta e distruzione dei capi)

o in alternativa…..

 spese di smaltimento dei capi morti in allevamento per mortalità ordinaria (escluse morti per epizoozia, calamità naturale ecc...):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €……………………..

Importo del contributo regionale richiesto: €……………………………

(percentuali di aiuto ammissibili rispetto al premio assicurativo: fino al 50% per le spese di rimozione dei capi morti, fino al 25% per le spese di distruzione dei medesimi, fino al 25% complessivo qualora il certificato assicurativo non sia articolato per distinguere le quote parti del premio relative a raccolta e distruzione dei capi)

□ spese di smaltimento dei capi morti in allevamento per epizoozia, calamità naturale, avversità atmosferiche assimilabili alle calamità naturali (ad adesione e massimale assicurato collettivi):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €………………………

Importo del contributo regionale richiesto: €…………………………….

(percentuali di aiuto ammissibili rispetto al premio assicurativo: fino al 100% per le spese di rimozione dei capi morti, fino al 75% per le spese di distruzione dei medesimi, e fino al 75% complessivo qualora il certificato assicurativo non sia articolato per distinguere le quote parti del premio relative a raccolta e distruzione dei capi)

□ spese di smaltimento dei capi morti in allevamento per attacchi predatori (ad adesione e massimale assicurato collettivo):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €………………………

Importo del contributo regionale richiesto: €…………………………….

(percentuali di aiuto ammissibili rispetto al premio assicurativo: fino al 100% per le spese di rimozione dei capi morti, fino al 75% per le spese di distruzione dei medesimi, e fino al 75% complessivo qualora il certificato assicurativo non sia articolato per distinguere le quote parti del premio relative a raccolta e distruzione dei capi)

□ spese di recupero in montagna dei capi morti in allevamento per qualunque causa, con mezzi aerei o speciali (ad adesione e massimale assicurato collettivo):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €………………………

Importo del contributo regionale richiesto: €…………………………….

(percentuale di aiuto ammissibile rispetto al premio assicurativo: fino al 100% per le spese di rimozione dei capi morti)

□ danni conseguenti alla morte o all’abbattimento dei capi in alpeggio per calamità naturale, avversità atmosferiche assimilabili alle calamità naturali ed avversità atmosferiche (senza soglia di danno):

Importo del premio assicurativo per il quale si richiede il contributo regionale: €………………………

Importo del contributo regionale richiesto: €…………………………….

(percentuale di aiuto ammissibile rispetto al premio assicurativo: fino al 65% del costo del premio assicurativo)

DICHIARA INOLTRE

- che i dati relativi alla consistenza dei capi allevati e alla tipologia produttiva, nonché le dichiarazioni relative alla definizione di piccola e media impresa e di non rientrare nella definizione di impresa in difficoltà (dichiarazione non necessaria in caso di aiuti erogati per lo smaltimento dei capi morti), sono presenti nel pertinente fascicolo aziendale nel Sistema Informativo Agricolo Piemontese;

- che, in relazione all’ultima garanzia assicurativa sopra elencata e qualora selezionata, si ritiene necessario ricevere il contributo pubblico per sostenere lo sforzo finanziario connesso al pagamento del relativo premio assicurativo.

DICHIARA INFINE

che il conto corrente bancario da utilizzare per ricevere il contributo regionale di cui al presente bando è registrato nel proprio fascicolo aziendale del Sistema Informativo Agricolo Piemontese ed è il seguente (da compilare solo in caso di più conti correnti registrati nel fascicolo aziendale):

COD. IBAN:……………………………………………...

ALLEGA

i certificati assicurativi e le condizioni contrattuali delle polizze stipulate, in cui siano evidenziabili i dettagli assicurativi (soprattutto in riferimento alle tipologie di danno assicurata), i cui files devono essere in formato PDF,

la quietanza di versamento del premio assicurativo (in mancanza del certificato quietanzato),

copia scansionata (in formato file PDF) fronte retro di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante dell’azienda richiedente il contributo (non necessario se il modulo viene firmato digitalmente).

Data…………………………

Luogo,………………………… Firma del legale rappresentante…………………….

(per esteso e leggibile, qualora non si usi una firma digitale)

Informativa sul trattamento dei dati personali

ai sensi dell’art. 13 GDPR 2016/679 e del d.lgs 196/2003

La informiamo che i dati personali da Lei forniti alla Direzione Agricoltura della Regione Piemonte – Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche, saranno trattati secondo quanto previsto dal “Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento Generale sulla Protezione dei dati, di seguito GDPR)”.

i dati personali da Lei dichiarati nella domanda verranno raccolti e trattati nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e tutela della riservatezza, con modalità informatiche ed esclusivamente per finalità connesse all’espletamento delle funzioni istituzionali definite nella legge regionale n. 28/2015;

l’acquisizione dei Suoi dati ed il relativo trattamento sono obbligatori in relazione alle finalità sopradescritte; ne consegue che l’eventuale rifiuto a fornirli potrà determinare l’impossibilità del Titolare del trattamento ad erogare il servizio richiesto;

I dati di contatto del Responsabile della protezione dati (DPO) sono dpo@regione.piemonte.it;

Il Titolare del trattamento dei dati personali è la Giunta regionale, il Delegato al trattamento dei dati è il responsabile pro-tempore del Settore Produzioni Agrarie e Zootecniche;

i Suoi dati saranno trattati esclusivamente da soggetti incaricati e responsabili individuati dal Titolare o da soggetti incaricati individuati dal Responsabile (esterno), autorizzati ed istruiti in tal senso, adottando tutte quelle misure tecniche ed organizzative adeguate per tutelare i diritti, le libertà e i legittimi interessi che Le sono riconosciuti per legge in qualità di Interessato;

i Suoi dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (d.lgs. 281/1999 e s.m.i.);

i Suoi dati personali sono conservati per un periodo di 15 anni dalla data di pagamento del saldo (piano di fascicolazione e conservazione dell’Ente);

i Suoi dati personali non saranno in alcun modo oggetto di trasferimento in un Paese terzo extraeuropeo, né di comunicazione a terzi fuori dai casi previsti dalla normativa in vigore, né di processi decisionali automatizzati compresa la profilazione.

Potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del regolamento UE 679/2016, quali: la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; avere la conoscenza delle finalità su cui si basa il trattamento; ottenere l’accesso ai propri dati, la portabilità, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, la limitazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso, rivolgendosi al Titolare, al Responsabile della protezione dati (DPO) o al Responsabile del trattamento, tramite i contatti di cui sopra o il diritto di proporre reclamo all’Autorità di controllo competente (garante@gpdp.it).

Allegato A

Settore Sistemi Informativi

2016-09-23